………………………………
	(miejscowość, data)
WNIOSKODAWCA:

…………………………………
	(imię i nazwisko)
…………………………………
…………………………………
…………………………………
	(adres zamieszkania)
…………………………………
	(nr telefonu)
Burmistrz  Strzelna
ul. dr. J.Cieślewicza 2
88-320 Strzelno

ZGŁOSZENIE
eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków

1.	Adres i nr działki, na której terenie prowadzona jest eksploatacja przydomowej oczyszczalni ścieków:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Przeznaczenie oczyszczalni (właściwe zaznaczyć):
•	na potrzeby własne gospodarstwa domowego 
•	na potrzeby własne gospodarstwa rolnego 
•	inne (nie związane z funkcją mieszkaniową)
3.	Ilość ścieków wytwarzanych przez 1mieszkańca na dobę:
…………………………………………………………………………………………………………………
4.	Rodzaj i ilość wprowadzanych ścieków w określonym czasie: 
…………………………………………………………………………………………………………………
5.	Opis stosowanych metod ograniczenia ilości ścieków:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.	Informacja, czy stopień ograniczenia ilości i rodzaju wprowadzanych ścieków jest zgodny z obowiązującymi przepisami:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

W załączeniu przedkładam :

……………………………………
	(podpis wnioskodawcy)